사회복지시설 안전점검지원사업 신청서

신청기관	기 관 명
	대 표 자					사업자(고유)번호
	주 소
	시설유형	형태	□ 이용시설 □ 거주시설 □ 기타( )
	이용자 및 직원 수	이용자(입소자) 수 : 명 종사자 수 : 명
	전화번호						사용승인일		년 월 일 ※건축물대장 참고
	연면적	㎡ ※건축물대장 참고					스프링클러		□ 유 □ 무
	계약전력	㎾ ※전기요금 고지서 확인(전기점검 신청 시 작성)
신청분야	□ 소방안전점검 □ 전기안전점검 □ 수질안전점검 □ 사회재난안전지원 (코로나 소독 총 회 / 해충 방역 총 회) ※ 점검 결과에 따른 시설 보수 비용 지원 불가 ※ 중복신청 가능(횟수 공고문 참고)
신청사유	※ 안전사고 발생 유무, 안전사고 처리결과 등 지원의 필요성이 드러나도록 기재
전년도 지원여부	□ 미해당 □ 해당( )
담당자	(성명)				(직책)
	(일반전화)			(휴대폰)				(e-mail)
위와 같이 재단법인 세종특별자치시 사회서비스원 「사회복지시설 안전점검지원사업」 을 신청합니다. 년 월 일 신청기관 : (직인) 재단법인 세종특별자치시 사회서비스원장 귀하

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년      월      일

신청기관:                (서명 또는 인)

(재)세종특별자치시 사회서비스원장 귀하