보람장애인주간이용센터 이용 신청서

인적사항	성 명						성 별	□ 남 □ 여
	생년월일	년 월 일					연 령	만 ( )세
	장애유형						장애등급
	보장구사용	□ 사용하지 않음 □ 사용( )
	주 소
	자택전화						휴대전화
보호유형	□ 일반수급자 □ 의료급여 1종		□ 조건부수급자 □ 의료급여 2종			□ 차상위 □ 건강보험			□ 비법정대상자 □ 기타
타 기관 이용경험	①						②
	③						④
	최초 이용일
	직전 이용 종료일
서비스 이용 거부 및 배제 경험
보호자	성 명	관 계			연 락 처			동거여부		비 고
본인은 보람장애인주간이용센터를 이용하고자 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 이용인 : (인) 보호자 : (인) 보람장애인주간이용센터장 귀하
[첨부서류] 1. 개인정보보호동의서 1부. 3. 주민등록등본 1부.							2. 복지카드 사본 1부. 4. 수급자증명서(해당자만)